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　日本医療機能評価機構は15日、特に注意すべき医療ミス事例として、注射剤が誤投与されたケースを公表し、注意を呼びかけた。

　機構によると、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備していながら、確認を怠ったために取り違えて投与したケースが、昨年10月012月に５件報告された。「必ず表示された薬剤名を確認する」ことを求めている。

　公表されたケースでは、一つは手術室で医師が、消化管運動抑制に用いる硫酸アトロピンと自律神経作用薬ワゴスチグミンを混合して静脈内投与する予定だったところ、誤って術前に使用した筋弛緩薬マスキュラックスをワゴスチグミンと混合、投与した。

　また、処置台に消毒薬の無水エタノールと麻酔薬のキシロカインをそれぞれ注射器に準備していたところ、医師が誤って無水エタノールを注射した例も挙げられている。

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