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【医療安全情報】シリンジポンプ誤設定‐意図しない流量で薬投与

2023年08月21日 (月)

 日本医療機能評価機構は、シリンジポンプの単位選択を誤り、意図しない流量で薬剤を投与した事例が2017年1月から6年半で8件発生したことを医療安全情報で公表し、医療従事者に注意喚起した。

 事例が発生した薬剤は、麻酔用剤のレミフェンタニル塩酸塩、プロポフォールで各3件、循環不全改善剤のドブタミン塩酸塩、狭心症治療剤のニコランジルで各1件。具体的には、麻酔担当医が手術時にレミフェンタニル塩酸塩を0.05μg/kg/minで投与開始予定だったが、シリンジポンプの単位設定時に誤って「mg/kg/hr」を選択し、0.05mg/kg/hrで開始。シリンジポンプに換算済みの流量「31‌mL/h」も合わせて表示されていたが、麻酔担当医は見ていなかった。投与開始直後、患者の眼球が上転し、サチュレーション(SpO2)が60%台まで低下したことから、16.7倍の過量投与だったと判明した。


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