日本医療機能評価機構は15日、カリウム製剤をプレフィルドシリンジから注射器に移し替え、急速静注して心停止が発生した事例を医療安全情報で公表し、医療従事者に注意喚起を行った。
具体的には、循環器内科の医師がICUで治療中の患者の指示を「K補正：3.0mEq／L以下でKCL20mEq／20mLを10mL／hで投与」と入力。K値が1.8mEq／Lであったため、リーダー看護師と担当看護師は指示を見て、KCLを20mL投与することを確認した。
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