日本医療機能評価機構は、インスリンのバイアル製剤の1単位が0.01mLであるにもかかわらず、1mLと誤解して100倍量を投与した事例を16日付の「医療安全情報」で紹介し、関係者に注意喚起した。
インスリンのバイアル製剤の1単位を1mLと誤って認識していたため、100倍量を投与した事例は3件。具体的に見ると、看護師はスライディングスケールの指示で「ヒューマリンR注100単位／mL」4単位を皮下注射することを確認。インスリン専用の注射器があることは知っていたが、インスリンの4単位は4mLであると思っていたため、5mLの注射器にヒューマリンR注4mL（400単位）を準備し、皮下注射。10分後にリーダー看護師に報告したときに100倍量を投与したことに気がついたというもの。
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