日本医療機能評価機構は、腎機能が低下した患者に薬剤を常用量を投与した結果、患者に影響が出た事例を17日付の「医療安全情報」で紹介し、薬剤師に対して腎で代謝・排泄される薬を調剤する場合は患者の腎機能を確認するよう注意喚起した。
添付文書において腎機能が低下した患者には投与量を減量したり、慎重に投与することが記載された薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例は8件。具体的には、医師が夜間に外来受診した帯状疱疹の患者に「バルトレックス錠」を処方。病歴から患者が透析を受けていることを把握していたものの、減量する必要があることを認識しておらず、通常量の「バルトレックス錠500mg」1回2錠、1日3回を処方。2日後、患者は呂律が緩慢になって幻視を認めたため入院となったというもの。
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