医療事故を未然に食い止めるために

◆モルヒネ適正量の100倍量を誤って処方し、患者を死亡させたとして東京都国分寺市の40代医師と60代薬剤師が書類送検された。モルヒネは、癌の疼痛管理など緩和医療で用いられる強オピオイド薬。あってはならない事故が起こってしまった
◆医師が電子カルテの入力を誤り、薬剤師が十分に確認しないまま患者に投与してしまったという。薬剤師というチェック機能があるにも関わらず、適正量の100倍量という異常な投与量になぜ気づけなかったのだろうか
◆日本医療機能評価機構が4月に公表した薬局ヒヤリ・ハット事例で、報告件数に占める疑義照会関連事例の割合が過去最大の83％を占めている。薬剤師による疑義照会で医療事故を未然に食い止めている証左だが、大きな事故が起こり得る
◆厚生労働省作業部会の取りまとめで、調剤の一部外部委託を限定的ではあるものの、方法論の一つとして認める方向性を示した。今後の議論で具体的な内容は検討されるが、患者の安全が脅かされないことを大前提にお願いしたい。