日本医療機能評価機構は、2011年７月から今年６月までの２年間に発生したPTPシートの誤飲事例を17日付の「医療安全情報」で報告し、１錠ずつ切り離したPTPシートは誤飲の危険があることを、患者に伝えるよう改めて関係者に注意喚起した。
PTPシートの誤飲事例は２年間で26件に上った。医療者が１錠ごとに切り離したPTPシートを患者に渡した事例が21件、患者が自己管理薬のPTPシートを１錠ごとに切り離した事例が５件と、ほとんどが医療者側がPTPシートを切り離して患者に渡していた事例だった。
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