日本医療機能評価機構は、７ 0９月に報告された医療事故情報の状況をまとめた報告書を公表した。個別テーマで、薬剤に関連した医療事故30件の分析を行った結果、注射器の取り違えや、禁忌薬の投与などが発生していることから、注意を喚起した。
薬剤関連の医療事故は、「実施段階」で発生したのは17件で、輸液の血管外漏出２件、持続点滴を行うところ静脈注射したが１件、輸液ポンプ等の流用設定間違い２件、注射器に準備された薬剤の取り違え３件、患者に禁忌となっている薬剤投与が１件あった。
「指示段階」で発生したのは７件あったが、このうち患者に禁忌となっている薬剤投与が３件、化学療法時の抗癌剤取り間違えが２件あった。「指示受け・申し送り段階」では２件があり、ドパミン塩酸塩の含有量間違て過剰投与がした事例が１件あった。「準備段階」は４件で、そのうち有効期限が切れたワクチン使用、錠剤自動分包器のカセットに他の薬剤が混入したため、患者が処方されていない薬剤を内服した事例が含まれていた。
薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例の分析では、総発生数１５６０件のうち「薬剤量間違い」が２８７件と最も多く、次いで「速度間違い」２１５件、薬剤間違い」１５０件が続く。禁忌薬に関した発生状況は総数57件で、内訳は「薬物過敏」が31件と最も多く、「配合」が18件と続く。なお、ここでいう禁忌薬は、併用しない方がよい、配合しない方がよい薬剤なども含まれている。
また報告書では、再び報告があった「共有すべき医療事故情報」として、薬剤関連の２件を紹介している。電子カルテにアレルギー禁忌の項目が入力不十分・記載されていなかったことなどから、禁忌薬のセフェム系薬剤が、またボルタレン坐薬が投与された事例だった。
なお、７月から３カ月間で報告義務医療機関から上がってきた医療事故は３７６件だった。薬剤に関する事故は16件（４・３％）だった。
