日本医療機能評価機構は、院外で粉砕調剤された持参薬の薬包に印字された内容を看護師が誤って認識し、患者に過量投与した事例が2024年から2年間で2件報告されたことを公表した。過量投与の結果、患者は「軽微な治療」「治療なし」となったことから、同機構は再発防止策として、薬剤師が看護師に薬包1包当たりの薬剤量を確実に伝えることなどを求めている。
具体的な事例は、解熱鎮痛薬の「カロナール錠200」を持参した60歳代患者の1回服用量が1000mgであるところ、持参した薬包には「カロナール錠200.200mg」と記載されており、本来投与すべき量は1回1包だった。
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