日本医療機能評価機構は、口頭指示や依頼した時に送り手の医師や看護師が意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例４件を「医療安全情報」で報告し、注意喚起した。
具体的には、看護師が前日に使用した塩化ナトリウム注10％20mLの実施済み入力を依頼するため、研修医に「打ってください」と伝えたが、研修医は静注するという意味の「打つ」と解釈し、塩化ナトリウム注10％を患者に静注した。
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口頭指示では意思疎通を‐評価機構が注意喚起
2015年05月21日 (木)
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