日本医療機能評価機構は、清潔野に置いてあった手術や処置時に使用した消毒剤の容器を、誤って再び投与した事例を15日付の「医療安全情報」で紹介し、関係者に注意喚起した。
手術や処置時の清潔野に消毒剤が入った容器が複数置いてあり、それを誤って注射器に吸い、投与した事例は4件。具体的には、冠動脈造影を行う時、消毒剤の「ハイポエタノール液2％」と造影剤がサイズ、形状の似た容器に準備されていたが、二つの容器には薬剤名の表示はなかった。医師は造影剤を注射器に吸うよう別の医師に指示した。
指示を受けた医師は、消毒剤を造影剤と思い込み注射器に吸い、指示を出した医師に渡し、その注射器に入った消毒剤を冠動脈に注入した。
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