日本医療機能評価機構は、患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上で禁忌とされている薬剤を知らずに投与した事例を15日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。
患者の疾患や病態を把握していたが、医療用医薬品の添付文書上、禁忌とされている薬剤を知らずに投与した事例は８件。具体的には、パーキンソン病患者の術後にせん妄があったため、医師はセレネースの筋肉注射を指示し、看護師が投与。セレネース注の添付文書上、禁忌事項に「パーキンソン病の患者」と記載があったが、医師と看護師はそのことを知らず、セレネース投与後に患者はパーキンソン病による筋強剛が悪化した。
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