日本医療安全調査機構は19日に公表した医療事故の再発防止に向けた警鐘レポートで、2018年以降に造影剤や抗菌薬、抗悪性腫瘍剤などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り、死亡した事例が19例に上ることを公表した。同機構は、アナフィラキシーショックによる死亡を回避するためには注射剤投与後に初発症状が出現した時点で皮膚症状がなくてもアナフィラキシーを疑い、直ちに緊急コールとアドレナリン筋肉内注射を行うよう医療機関に注意喚起した。
対象となった19例で投与された注射剤は造影剤のヨード造影剤が8例、抗菌薬のβラクタム系抗菌薬が6例と多かった。最初に認めた症状では「苦しい」が6例、「気分不快」「掻痒感」が4例と続き、初発症状に皮膚症状がない事例が約7割に上った。注射剤投与から初発症状まで中央値で2分、初発症状出現から心停止まで7分と短時間で症状が進行していた。
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