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【医療機能評価機構】誤った流量で薬剤投与‐シリンジポンプ設定に注意

2016年10月19日 (水)

 日本医療機能評価機構は、薬剤量や溶液量などを入力すると流量が自動換算されるシリンジポンプの設定を間違えたため、誤った流量で薬剤を投与した事例を17日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。

 シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定を間違えたため、誤った濃度設定となって意図しない流量で薬剤を投与してしまった事例は3件。具体的には、シリンジポンプで全身麻酔用鎮痛剤の「プロポフォール」を投与するときに、薬剤量「10mg」、溶液量「1mL」と設定しようとしたところ、薬剤量を「1mg」と誤って入力。その結果、実際の10分の1の濃度に設定され、投与予定の10倍に換算された流量で開始してしまった。投与開始3分後、シリンジポンプの設定の誤りに気づき、投与を中止したというもの。


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