日本医療機能評価機構は、カテーテルチューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり血液が逆流するなど、予定した流路になっていなかった事例を17日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。
カテーテルチューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流するなどの予定した流路になっていなかった事例は14件。具体的には、ヒューマリンR調製液をシリンジポンプで開始することになり、看護師はシリンジポンプに注射器をセットした後にラインを三方活栓に接続したが、三方活栓を開放しないままポンプの開始ボタンを押した。その後、ヒューマリンR調製液が投与されていないことに気付いたというもの。
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