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【医療機能評価機構】薬剤関連事故を分析‐医薬品過剰投与を紹介

2007年12月25日 (火)

関連検索: 日本医療機能評価機構 医療事故防止センター 事故 過剰投与

 日本医療機能評価機構の医療事故防止センターは、709月までの医療事故報告書をまとめた。報告書では、薬剤関連事故として、抗癌剤の過剰投与、処方せんの解釈ミスによる投与量の誤りなどの事例を紹介、事故防止に役立てるべきケースとして注意を促した。

 この3カ月間に同センターに報告された事故は303件で、薬剤に関連した医療事故は21件だった。

 薬剤関連事故の21件を分析した結果では、医師からの指示段階で起きたケースが9件あり、抗てんかん薬「マイスタン」や副腎皮質ステロイド「デカドロン」を、誤って10倍量処方したケースが2件あった。さらに、準備段階では、処方せん内容の解釈間違いによるインスリンの過量投与が1件、注射薬の取り違えが3件だった。いずれも被害の程度は「障害の可能性が低い」か「なし」だった。

 特に注意が促されたのは抗癌剤の過剰投与で、処方せんの解釈ミスによる投与量の誤りなど、共有すべき医療事故情報として紹介された。

 抗癌剤の過剰投与は1日投与のはずのシスプラチンが3日間投与されたケース。「障害の可能性が高い」とされ、重い事故として位置づけられた。報告書によると、化学療法の開始が週末になり、薬剤部とのダブルチェック機能が働かなかったことが原因と指摘した。

 処方せんの解釈ミスは、鎮咳剤のリン酸コデイン20mgを3回に分けて処方するよう指示するため、医師が「リン酸コデイン60mg、3×」とカルテに記載。それを他科の担当医が「3×」を1日3回と解釈。処方せんに「リン酸コデイン180mg分3」と記入したことで、1回60mgを1日3回服用してしまった。

 報告書では、このケースによる「障害の可能性はなし」としたものの、事故防止に役立つ事例として紹介された。

 一方、報告されたヒヤリ・ハット事例は5月2208月20日までの3カ月間に5万6404件。最も多かったのは、処方・与薬(1万2436件、22%)で、次いでドレーン・チューブ類の使用・管理(7561件、13%)だった。夜勤などで多忙になり、確認や観察が不十分になったことを主な要因として挙げている。

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