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【医療機能評価機構】薬剤関連の医療事故を分析‐抗癌剤、循環器薬が目立つ

2006年6月19日 (月)

 日本医療機能評価機構は、今年1月03月までに報告された「薬剤に関連した医療事故」について分析した結果を公表した。医療事故に関連した薬剤の種類としては、抗腫瘍剤や循環器用薬が比較的多かった。

 今回示された結果は、1月から3月までに報告された「薬剤」に関する事故20件を分析したもの。薬物療法を行う流れを、[1]指示[2]指示受け・申し送り[3]準備[4]実施[5]実施後の観察及び管理――という5段階に区分すると共に、発生状況をの整理などを行った。

 発生段階別にみると、指示段階における事例は5件あった。内訳は、同系薬との間違い2件、アレルギー禁忌薬剤の投与1件、投与量の計算間違い1件、急性硬膜下血腫に気づかず、抗凝固剤を投与した事例1件である。

 指示受け・申し送り段階では2件。口答指示による薬剤投与方法の間違い、指示内容の誤認により適切な投与が行われなかった事例が、それぞれ1件ずつみられた。準備段階における事例報告は2件。薬剤の取り違えが1件、薬剤量の間違い4件、薬剤濃度の間違い1件、薬剤日数の間違いが1件。

 実施段階は1件で、同一薬剤を投与する予定だった他の患者の薬剤を投与したケースだった。実施後の観察及び管理では、2件の報告があり、いずれも高齢者に対してフルニトラゼパム製剤を経静脈的投与した後の心肺停止だった。

 その他では、検査前処置薬により腸閉塞と腸管壊死が発生した事例、造影剤使用後の意識障害、薬剤の副作用による不可避な事例が、それぞれ1件ずつあったとしている。

 医療事故に関連した薬剤では、抗腫瘍剤が3件、循環器用薬が4件に上ったほか、抗糖尿病薬(インスリン)が2件、中枢神経用薬、抗生物質製剤がそれぞれ1件などである。




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