日本医療機能評価機構は、２００６年の医療事故情報収集等事業年報を公表した。医療事故件数は１２９６件で、薬剤に関するものが77件と全体の5.9％を占めた。ヒヤリハットでは「処方・予約」が４万６４３３件と全体の23.7％に上った。医療事故・ヒヤリハット共、薬剤に関しては投与量や種類の間違いが多かった。
医療事故事例収集で、報告義務対象の医療機関は昨年末現在で２７３施設、任意参加の医療機関は３００施設となっている。
医療事故の内訳は１２９６件中、[1]治療処置４５０件（34.7％）[2]療養上の世話３３９（26.7％）[3]医療用具等１１５（8.9％）[4]薬剤77（5.9％）[5]検査72（5.6％）””の順となった。
「薬剤に関する項目」を発生場面別に分けると、「静脈注射」と「末梢静脈注射」が各19件、「内服」16件の順に多い。事故の内容では、「過剰与薬」が25件と突出している。
ヒヤリハット事例は、参加医療機関１２７６施設から19万５６０９件の報告があった。四半期当たり４ 0５万件発生していることになる。そのうち、「処方・与薬」に関する事例が４万６４３３件（23.7％）、「ドレーン・チューブ類の管理」が３万０２５６件（15.5％）と多く、例年と同様の傾向だった。
発生時間帯別では10 011時台が２万４２５５件、９ 010時台が２万２１８５件と、昼前の時間帯で比較的多く発生している。発生要因としては、「確認が不十分であった」25.3％、「観察が不十分であった」「心理的状況（慌てていた・思いこみ等）」がそれぞれ13・２％と続いている。
06年の個別テーマの検討によれば、薬剤に関連した医療事故の現状として、計76件のうち「薬剤量間違い」が33件、「薬剤間違い」が12件。関連した薬剤の種類では、抗腫瘍剤が10件、循環器用薬が８件と比較的多かった。
薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例では、２３３０件のうち「薬剤取り違え」が７８４件、「薬剤量間違い」のうち「計量・計数」が４４２件の順に多い。また、「指示」「指示受け・申し送り」「準備」「実施」「実施後の観察及び管理」の段階別に分けると、９６６件のうち「準備」４１７件、「実施」２８３件の２区分に集中していた。
ヒヤリハット事例の当事者の職種は、06年の計21万６０６３件の中で、看護師が16万０８９７件、医師８４９７件に次いで薬剤師が５７７８件となった。
