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406月の医療事故情報‐薬剤関連は19件

2007年9月27日 (木)

関連検索: 医療事故 日本医療機能評価機構 医療事故防止センター

 日本医療機能評価機構の医療事故防止センターは、今年406月に報告された医療事故情報についてまとめた。報告義務のある医療機関から報告された医療事故は309件で、うち死亡事故は27件(8.7%)だった。

 事故の概要では、療養上の世話が107件(34.6%)と最も多く、次いで治療処置105件(34.0%)、医療用具等〔医療機器、ドレーン、チューブ類、歯科医療用具〕22件(7.1%)、薬剤19件(6.1%)だった。

 また、個別テーマの分析対象となっている薬剤に関連した事故27件についてみると、▽「実施段階」9件:薬剤が準備されていた注射器の取り違え2件、別の患者の内服薬の誤投与3件など▽「指示段階」8件:薬剤名の類似による入力間違い1件、インスリンの単位間違い1件、指示の変更が反映されなかった1件など▽「準備段階」8件:薬瓶の類似による薬剤間違い2件、外観の類似による薬剤間違い1件など――となっている。

 一方、広く共有すべきとして公開された事例のうち、その後再び報告のあった事例に、「薬剤名」または「成分量」の誤認による過剰投与、類似した外観の薬剤取り違えがあった。

 このほか、評価機構が事故防止に向け、FAX等で医療機関に送付している「医療安全情報」8月分では、製剤の総量による調剤指示を、薬局が有効成分の量と誤認し、結果として過剰投与となった例が挙げられている。

関連検索: 医療事故 日本医療機能評価機構 医療事故防止センター




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