日本医療機能評価機構は、薬剤師の疑義照会により薬剤の用量などが変更になったものの、電子カルテの処方内容を修正しなかったために変更前の薬剤を再び処方してしまった事例を15日付の「医療安全情報」で紹介し、関係者に注意喚起した。
薬剤師の疑義照会により、薬剤の用量などが変更になったものの、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後処方歴をもとに変更前の薬剤を再び処方した事例は2件。具体的には、医師は院外処方時に免疫抑制剤の「セルセプトカプセル250」を1回2カプセル1日2回（1日4カプセル）と入力するところ、誤って1回4カプセル1日2回（1日8カプセル）と倍量を入力した。
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