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日本医療機能評価機構は15日、抗癌剤の投与中止を指示したにもかかわらず、外来化学療法室に伝わらず投与されてしまったケースなど、指示変更が関連部署に伝達されないことによるミスが２件報告されているとして、医療関係者に注意喚起した。「指示変更を確実に伝える仕組みを院内で構築する」取り組みをするよう呼びかけている。「医療安全情報」No.20に掲載された。
抗癌剤の投与中止伝達ミスのケースでは、診察当日に患者の白血球が低下していたため、医師は点滴抗癌剤の投与中止を決め、コンピュータの投薬指示を削除した。しかし、カルテに投薬中止の指示を記載することと、注射せんの変更を忘れていた。そのため、変更されていないカルテと注射せんのまま、薬剤の投与が開始されてしまった。
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