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「医療事故情報収集等事業年報」を公表
日本医療機能評価機構は１３日、全国の医療機関で起きた医療事故やヒヤリハットの状況を調べた２００７年「医療事故情報収集等事業年報」を公表した。報告義務のある医療機関から報告された医療事故の件数は１２６６件で、うち薬剤に関するものは７７件と全体の６・１％を占めた。その内容としては、実施段階の薬剤量間違いが最多であった。ヒヤリハット事例を発生場面別に分けると、「処方・与薬」が２２％と最も高い。
医療事故事例を報告しているのは、国立高度専門医療センターや国立病院機構、大学病院本院など報告義務がある２７３施設と、任意参加の２８５施設。
事故事例が最も多く報告されたのは、事業開始以来初めて「療養上の世話」となり、４４１件（３４・８％）だった。従来、最も多かった「治療処置」は３７９件（２９・９％）となった。ドレーン、チューブ等の「医療用具等」が１０・０％、「薬剤」が６・１％と続く。
事故の程度をみると、「障害残存の可能性がある（低い）」が５５９件（４４・２％」と最も多く、「障害残存の可能性なし」が１８７件（１４・８％）、「障害残存の可能性がある（高い）」の１６３件（１２・９％）と続き、「死亡」は１４２件（１１・２％）となっている。「障害なし」は８６件（「６・８％）だった。
「障害残存の可能性がある（低い）」以上の報告事例の中で、薬剤に関連する事故の発生場面として多かったのは、「静脈注射」だった。
一方、この事業では専門家部門により、個別テーマごとの分析も行っている。薬剤に関連する個別テーマで９８件の事故の発生段階を調べたところ、「実施段階」３３件、「指示段階」３０件、「準備段階」が２１件だった。事故の内容を見ると、指示段階の薬剤量間違いが１８件、準備段階の薬剤間違いが１２件、実施段階の薬剤間違い１２件、実施段階の薬剤間違いと対象者間違いが８件ずつだった。
ヒヤリ・ハット事例では、参加登録医療機関は１２８１施設で、うち定点医療機関が２４０施設だった。全体の件数は２０万９２１６件で、うち「処方・与薬」が４万６０５６件で２２％と最も多く、調剤・製剤管理は５９５３件で２・８％だった。処方・与薬が多い傾向は変わっていない。
当事者の職種は、看護師が一番多く１７万３４８５件、医師が８０２６件で薬剤師は３番目の５９２５件だった。
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