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【医療安全情報No.22】化学療法の治療計画で注意喚起”実施間違いが25件発生

2008年9月22日 (月)

 日本医療機能評価機構は「医療安全情報No.22」を発行、化学療法の治療計画で25件の実施間違いがあり、そのうち処方間違いが原因で非投与日に抗癌剤を投与してしまった事例が5件あったことを紹介し、医療関係者に注意喚起した。

 安全情報では、5件の処方間違いのうち二つの事例を紹介。一つは治療計画では、「ランダ(1日目のみ)+5‐FU(105日目)」を投与する予定だったのを、医師が誤って2日目、3日目にもランダを処方し、患者に投与してしまった。

 もう一つは、「カルボプラチン(1日目のみ)+トポテシン(1日目、8日目、15日目)」を投与するところを、医師が誤って8日目にもカルボプラチンを投与する指示をコンピュータに入力してしまったために起きた。

 同機構では、医療ミスが発生した医療機関に対して、治療計画を患者、医師、薬剤師、看護師などと共有することなどを求めている。




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