ヒヤリ・ハット事例では４分の１
日本医療機能評価機構（ＪＣＱＨＣ）は、昨年１年間に登録医療機関から収集した医療事故やヒヤリ・ハット事例をまとめた、２００８年「医療事故情報収集等事業年報」を公表した。医療事故１５６３件のうち、薬剤に直接関わる作業中の事例は全体の約６％を占める。また、薬剤師が当事者となった事例は１６件だった。一方、ヒヤリ・ハット事例は２２万３９８１件のうち、全体の約２５％が処方・調剤・与薬などの作業中に発生していた。薬剤師が当事者となった事例は６２７８件だった。
医療事故、実施段階に要注意
事故事例情報報告には、昨年末時点で５５５医療機関が登録している。０８年に報告された事故のうち、死亡事例は１５２件、障害が残る可能性が高い事例は１５４件だった。このうち薬剤に関わる事故は、死亡事例５件、障害の残る可能性が高い事例５件となっている。
医療事故の発生場面としては、「療養上の世話」が６５５件で最も多く、以下、「治療・処置」３７３件、「ドレーン、チューブ類の使用・管理」１０４件と続き、「薬剤」は９２件だった。
薬剤関連のうち、最も多いのは静脈注射（２１件）で、次いで内服（１９件）、末梢静脈注射（１４件）が多い。事故の内容では、過剰与薬（１４件）、薬剤間違い（１３件）、患者間違い（９件）など、処方や与薬に関わる事故が８１件を占め、調剤や製剤管理に関わるものは１１件だった。
さらに、薬剤による事故に関連した診療科については、内科が１５件、循環器外科が９件、小児科が８件、脳神経外科が７件となっている（重複あり）
また年報では、ＪＣＱＨＣが薬剤に関連していると判断した事例を加えた１３２件を対象に、事例を個別に分析した結果を掲載している（表１）
それによると、業務の流れ６段階に分けた場合、[1]指示で２６件[2]指示受け・申し送りで６件[3]準備で３３件[4]実施で５３件[5]実施後の観察および管理で９件[6]その他で５件――の事故が起きており、特に実施段階での発生が目立つ。
具体例をみると、「指示」段階では、抗癌剤の処方間違いや、禁忌薬を患者投与した事例が起きており、「指示受け・申し送り」段階では、口頭指示をした際に単位が明確に伝わらず、薬剤を患者に過量投与した事例などがあった。
また、「準備」段階については、輸液ポンプの流量設定を間違えるなどの事故が起きたほか、「実施」段階では、輸液の血管外漏出に関する事例が目立った。さらに、「実施後の観察および管理」においては、薬物アレルギーに関する事例が起きている。「その他」では、患者が自己管理している内服薬に関連した事例などがあった。
ヒヤリ・ハット、確認不十分が要因
一方、ヒヤリ・ハット事例の収集に参加しているのは、昨年末時点で１１３７医療機関。薬剤に関連する作業におけるヒヤリ・ハット事例は５万７６５９件で、このうち、４万６９５２件が処方や与薬の場面で起きており、事例全体の２１％を占める。
このほか、調剤・製剤管理等で６３０２件、与薬準備で４４０５件がそれぞれ発生していることが分かった。
事例全体について発生要因をみると、「確認が不十分だった」とする報告が２４・４％と最多で、以下「観察が不十分だった」が１２・６％、「心理的状況（慌てていた・思い込み等）」が１０・２％と続く。また、処方・調剤・与薬等の作業中の発生要因も、確認が不十分だったが最も多く、このほか、心理的状況や勤務状況に起因するものが多く報告されている。
なお、医療機関内で最も多くヒヤリ・ハットが起きた場所は、病室の１２万３８２１件で、他にナースステーションの２万２８３４件、手術室の７２７３件、ＩＣＵの６５５３件、薬局・輸血部の５２７２件と続く。
また、薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例３０４２件について発生段階をみると、準備段階や実施段階が８割程度を占め、特に準備段階における薬剤の量間違いや、実施段階の速度間違い（点滴速度）が多い（表２）
さらに、禁忌薬に関連した事例１６８件の発生状況では、実施や指示の段階で８割程度を占め、特に、実施段階の配合ミスや，薬物過敏患者に対する投薬指示ミスが多いことが分かる（表３）
