日本医療機能評価機構は17日、粉砕調製された持参薬の薬包の表記が統一されていないため、患者に過量与薬してしまった事例を医療安全情報で公表し、医療従事者に注意喚起を行った。
具体的な事例を見ると、患者が入院した時、1包に解熱鎮痛薬のカロナール200mg5錠分（1000mg）が粉砕調製された薬包を持参。薬包に印字されていた「カロナール錠200 200mg」は調剤した薬局が使用している医薬品マスターの品名であり、1包当たりの薬剤の量は記載されていなかった。
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