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薬局と医療機関の突合点検‐今月から原審査で原則化

2012年3月13日 (火)

 社会保険診療報酬支払基金は3月審査分電子レセプトから、医療機関や薬局の請求後に初めてレセプトをチェックする「原審査」で、調剤と処方箋発行元の医科・歯科の請求内容を患者単位で照合する「突合点検」や、同一医療機関が診療した同じ患者の請求内容を複数月にわたって照合する「縦覧点検」を実施する。本来は今年度当初に開始する予定だったが、東日本大震災の発生などで延期していた。

 支払基金の審査はこれまで、保険者などから再審査の要請がない限り、レセプト1件の妥当性をチェックする「単月点検」にとどまっていた。しかし、電子請求の拡大によって支払基金でレセプトのヒモ付けが可能になり、突合・縦覧の環境が整った。同基金は「1ラインに限定されいた審査の工程が3ラインに拡大されるという意味で、歴史的な転換」としている。

 なお、岩手・宮城・福島の3県内の医療機関と薬局については、大震災の影響を考慮して6カ月間導入を見合わせ、9月から開始する予定だ。




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