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◆米国における医療安全の始まりは1994年のある医療事故。日本でも99年に横浜市内の病院での患者取り違えが発端。意外にも時期が重なっている。その後、15年に複数の大学病院での医療事故。再度「投薬と医療の質」問題が原因に浮かび上がっている
◆この問題をめぐり先日、日本医療安全学会が開かれ、東邦大佐倉病院から「内部通報システム」が紹介された。職員に対し30項目を対象に医療安全管理室への通報義務が課されているという
◆一般に医療安全管理室の専従者には看護師が多いが、未だ主役は薬剤インシデントで、薬剤師の専従化、“外部”への情報発信とそのための工夫が重要との指摘があった。一方、コミュニケーション不足では、関係者間で情報の共有は難しい
◆当日の心理学者の講演で、「人は物理的世界で生きているが、実は精神的世界（脳の中）で生きており、その不一致でエラーが起きる。また、コミュニケーションしたとは、ある人の脳内情報が、他の人の脳の中に入ること」だという。“伝えたつもり”は戒めたい。