日本医療機能評価機構は、小児に正しい処方が出ていたにもかかわらず、計算間違いや思い込みにより薬剤の調製を間違え、過量投与した事例を15日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。
小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え、過量投与した事例は5件。具体的には、2歳の患児にプログラフ注射液2mg（0.4mL）を0.18mg／48mLに調製し、持続静注を開始するとき、小児科医は注射オーダに「生食19.6mLとプログラフ0.4mLを混ぜ0.1mg／mLとし、そのうち1.8mLを生食と足して計48mLとする」と調製方法をコメントしていた。
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