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【医療安全情報】製剤量と成分量を間違え‐散剤過量投与で注意喚起

2022年02月21日 (月)

 日本医療機能評価機構は、散剤の処方で製剤量と成分量を間違えたことによって過量投与した事例が報告されていることを15日付の「医療安全情報」で紹介し、散剤の処方に当たっては処方オーダ画面や処方箋に「製剤量」あるいは「成分量」と表示したり、製剤量と成分量のどちらであるかを明記するよう関係者に注意喚起した。

 散剤の処方で製剤量と成分量を間違えたことによって過量投与した事例は8件。具体的には、散剤について成分量で処方オーダーすることになっていた医療機関で、医師は散剤に製剤量と成分量があることを知らず、持参薬から院内処方に切り替える際、診療情報提供書の「アレビアチン散10%2g/日 1日2回朝夕食後」の記載を見て「アレビアチン散10%2000mg/日 1日2回朝夕食後」をオーダーした。


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