【書籍】今日から減らす！事例で学ぶ調剤エラー防止策

2021年09月24日 (金)

9/24発売！

「どうして調剤エラーは起こってしまうのか」「どんなことがエラーにつながるのか」がわかる！

　調剤業務は手順通りにルールに則って丁寧に行うことが大切です。でも時には“思い込み”や“確認不足”などで調剤エラーとなるケースもあります。
　本書では、病院薬剤師、薬局薬剤師として調剤（業務）の経験を重ねてきた著者が、これまでに見聞きした「調剤エラー」のさまざまなケースの事例を紹介・解説しています。

　「調剤忘れ」「重複投薬」「秤量間違い」「薬剤取り違え」「異物混入」を起こさないためには？ポリファーマシーを少しでも解消するためには？など17パターンに分類し、63事例を掲載。
　「事例紹介」→「エラーの原因を探してみよう」→「今日から始めるエラー防止対策」の順番に解説しています。

　1．「事例紹介」では、どのようにエラーが起き、いつの時点でミスが発覚し、結果どうなったのかといった内容を紹介。
　2．「エラーの原因を探してみよう！」では、できていなかったこと、見落としていたこと、忘れてしまったことなどのエラーの要因となるポイントを洗い出して説明。
　3．「今日から始めるエラー防止対策」では、2でわかった原因を防ぐためにはどこに気を付けるべきか、何を確認すべきかなど対応策・注意すべき点をわかりやすくまとめています。

　薬剤師の日々の調剤業務の中で、いかに「調剤エラーを防ぐのか」を考えるためのヒントとなる一冊です。

＞＞内容見本はコチラ（2.3MB）

【02】処方箋監査間違い
　1.ただの強い痛み止めではありません！
　2.抗菌剤と整腸剤の組み合わせに注意！
　　コラム[1] 添付文書は、変わる・変わる！
　3.前回Doなので安心してしまった！
　4.頑張る薬剤師！副作用から患者さんを守る！
　　コラム[2] 疑義照会、勇気はいりません！
　5.重複回避でポリファーマシー対策！
　　コラム[3] ポリファーマシー解消でミスを減らそう！
　6.e-ラーニング受講の確認を忘れた！
　7.6歳は使える？使えない？
　8.1回だけ飲む薬があります！

【03】秤量間違い
　1.立て続けに起きた間違いを止められなかった！
　2.適応症による用量の違いを見逃した！
　3.漢方薬1包を分2にせよ！
　4.購入量を間違えたことに気付かなかった！

【04】数量間違い
　1.簡単？なのに間違えてしまう！
　2.連包の薬を数え間違えた！
　3.分2に引きずられた！
　　コラム[4] 何を見て調剤していますか？
　4.ウィークリーシートで混乱した！

【05】分包間違い
　1.1包だけ1錠足りなかった！
　2.自動錠剤分包機の特性を知ろう！
　3.実務実習生の事例から学ぶ！
　4.分包数を間違えた！

【06】規格・剤形間違い
　1.4分の1調剤はなぜ起きたか？
　2.LDとULDを間違えました！
　3.ローションを出してしまった！

【07】薬剤取り違え
　1.違いをしっかり認識しよう（1）
　2.違いをしっかり認識しよう（2）
　3.ややこしい後発品
　　コラム[5] 後発品の名前を覚えられない！
　4.撒いた粉薬が別物だった！
　5.配合剤に気を付けよう！

【08】説明文書の取り違え
　1.シールはプライバシーの塊です！
　2.1回2錠シールは服薬指導を同じ！

【09】分包紙の情報間違い
　1.他の人の名前を印字してしまった！
　2.異なる名称を印字してしまった！

【10】薬袋の記載間違い
　1.薬袋：入れ間違えると、飲み間違える！
　2.目盛りの印を間違えた！
　3.入力間違いから薬袋誤記へ
　4.手書きの指示を間違えた！
　5.抗癌剤の服用開始日を間違えた！

【11】充填間違い
　1.充填間違いは、多くの患者さんに影響する
　2.軟膏とクリームは間違いやすい！
　3.ケースへの戻し間違いでエラー発生！

【12】異物混入
　1.まさか、こんな異物が入っていたとは！
　2.他の薬の間に挟まっていた！

【13】期限切れ
　1.調剤薬の半分は期限が切れていた！
　2.シップ薬の期限が切れていた！

【14】患者間違い
　1.その人は、別の人かもしれません！
　2.名前が似ていても、他人です！
　3.他の患者さんの領収書でお会計

【15】説明間違い
　1.説明不足も調剤エラーの1つです！
　2.モニタリング不足も調剤エラーの1つです！
　　コラム[6] 健康食品を確認しよう！
　3.車の運転禁止を伝えていますか
　4.コンビニエンスストアの事例から学ぶ
　5.普通錠とOD錠は同じだけど違う！
　6.冷所保存ではなかった！
　　コラム[7] 街中リスニングで患者さん思考をGET！

【16】交付忘れ
　1.冷所保存の薬を渡し忘れた！
　2.保冷庫に2つの残置薬があった！
　3.服薬カレンダーへのセット間違い
　4.56日分なのに28日分しか渡さなかった！

【17】環境整備
　1.働きやすい環境[1]　見えやすいこと
　2.働きやすい環境[2]　整理整頓しよう！
　3.人間関係で過誤を防ごう！