【医療事故調査・支援センター】大腿動脈穿刺に伴う後腹膜出血による死亡で警鐘レポート公表

　一般社団法人医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は11日、医療事故の再発防止に向けた警鐘レポートNo.5「血管内治療時の大腿動脈穿刺に伴う後腹膜出血による死亡」を公表した。

　同警鐘レポートは、A4判2ページからなり、1パージ目で「大腿動脈穿刺による後腹膜出血で死亡した事例が7例報告されて」（医療事故調査制度開始から9年間の件数）いるとして、まず「！後腹膜出血の発見の遅れ」という見出しで注意を促している。

　そして死亡に至る事例として、（1）徴候・症状出現（血圧低下、頻脈、腰背部痛等）、（2）対症療法で経過観察、（3）ショック、（4）心停止・呼吸停止（このあと「後腹膜血腫」と診断）、（5）死亡――を挙げ、「対策」として「刺入部に出血や腫脹が認められなくても、血圧低下や腰背部痛などが持続する場合は、後腹膜出血も疑い、CT検査を検討する」と太い大きめの文字で記載している。

　2ページ目は、「◎高位穿刺は後腹膜出血になりやすい！」、「◎高位穿刺を回避するための確認ポイント」、死亡の「事例概要」などが記載されている。

　警鐘レポートは、医療安全調査機構が医療事故調査・支援センター事業として、責任追及ではなく再発防止を目的に実施しているもので、「医療機関から医療事故としてセンターに報告された医療事故調査報告書をもとに迅速に注意喚起することで死亡回避につながると考えられたものについて、整理・分析し、専門的知見及び医療安全の観点から予期せぬ死亡につながった要因、死亡を回避するための方策（再発防止策）を焦点化し、臨床現場の一人一人に届けられる形で情報提供」するもの。

　これまでに、No.1：ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡（2024年11月）、No.2：注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡（2025年3月）、No.3：異所性妊娠に伴う卵管破裂による死亡（2025年7月）、No.4：気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入による死亡（2025年11月）が公表されている。

　資料：https://www.medsafe.or.jp/survey/alarm