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◆患者が勝手に服薬を中止したり、のみ方を変更したりするノンコンプライアンス。医療者側が想像もつかないような要因によって、それが容易に起こり得ることを、澤田康文氏（東京大学薬学系研究科教授）の講演で知り、ショックを受けた
◆一包化された錠剤を一つひとつ確認しながら服用していたＡさん。ある錠剤の表面の刻印がいつもとは違うことに気がついた。識別コード更新に伴うワーファリン錠の刻印変更とは知らず、調剤ミスを疑い服用をやめてしまった
◆後発品のワーファリンを服用していたＢさん。通院先が変わり先発品に変更された。１mgの白色の錠剤、０・５mgの黄色の錠剤を服用する処方。家には後発品が余っていたので、それをのもうと考えた。ところが後発品では黄色の錠剤は２mg。危うく過量投与になるところだった
◆「服薬のノンコンプライアンスは、最先端の薬学的技術や知識では対応できない、大変重要な問題」と澤田氏。Ｗｅｂサイト「ｉ‐ＰＨＩＳＳ（アイフィス）」を通じて、全国の薬剤師から事例を集め解析している。服薬ケアのリスクマネジメントに活用したいという。
