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【医療安全情報】クレンメ閉じず急速投与‐輸液ルート外す際に発生

2026年04月24日 (金)

 日本医療機能評価機構は15日、輸液ルートを輸液ポンプから外す際にクレンメを閉じていなかったため、患者に薬液が急速投与された事例を医療安全情報で公表し、医療従事者に注意喚起を行った。

 具体的な事例を見ると、低カリウム血症の患者に対して、中心静脈ラインから輸液ポンプを使用してKCL注を混注した輸液を6mL/hで持続投与中、輸液ポンプのアラームが鳴り、看護師が輸液ルートを輸液ポンプから外して確認していたところ、患者が急激な徐脈を来した。


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