4．将来への提言
前述の通り、医薬品流通機能を維持していく上で解決すべき課題が山積しているのも事実である。医薬品卸が自らの責務で解決することは当然ながら、国、地域行政、医薬品メーカー、医療機関や調剤薬局、医療関連事業者との連携の上でしか解決できない事例も多い。今後、医療環境がさらに変化する中で、世界に類を見ない日本の医薬品流通の機能を維持していくために、本研究会では以下のような提言をしたい。
（1）卸自身の反省と決意
[1]価格形成機能のさらなる成熟化
かつての医薬品卸はシェア重視の販売方針により価格形成機能が形骸化しているケースも散見されたが、現在の医薬品卸は価格形成機能を強化している。新薬創出加算制度は卸の価格形成機能が発揮されているからこそ成り立っていると言えよう。
われわれの医薬品の安定供給の最終的なお届け先・責任は、言うまでもなく患者である。医薬品卸が「患者への安定供給を維持するために、個々の取引をどうしていくのか」という逆転の視点を持つことも必要になってきた。
卸は価格競争ではなく、個々の機能競争（訪問頻度・配送回数・情報提供・顧客支援システム・処方元と調剤薬局の調整等）を行うことで健全な市場環境が形成されるべきである。医薬品の製品価値やイノベーションを踏まえた根拠のある価格形成機能をさらに強化することで、医薬品卸の信頼感は高まるだろう。さらに、単品単価取引を徹底することで、医薬品卸は薬価基準制度の維持と存続に貢献していかなければならない。
[2]医薬品の安定供給に要するセクター別のコスト管理と算出コストの提示
近年、後発医薬品はもとより、輸液や貼付剤等の体積・重量が大きく物流上手間がかかる医薬品や、一部の新薬創出加算品に散見される高度な温度管理を要する医薬品等、流通コスト構造が相当異なる様々な医薬品が登場している。こうした環境変化を踏まえれば、卸経営においても、コスト構造の異なる各セクター別に適切にコスト管理を行うことが必要であり、また、いずれのセクターでも単独で卸経営が成り立つような経営管理が不可欠である。将来にわたって医薬品の安定供給を維持していくためにも、医薬品卸はメーカーに対し当該商品の流通に要する配送・在庫コスト等を明示し、最低限かかっているコストは全てのメーカーに公平に負担を求め、共に負担していくべきである。
[3]後発医薬品における情報提供・プロモーション機能の主要な担い手になる
後発医薬品メーカーは先発医薬品にない小型錠やOD錠を製造しているが、後発医薬品の基本的価値は薬価が安いことである。また、先発医薬品と同一成分である後発医薬品に対し、本当に現状の規模のMRは必要なのだろうか。後発医薬品のプロモーション機能や副作用収集機能を医薬品卸で担うことができれば、後発医薬品メーカーはMRを数多く保有する必要はなくなり、より安く薬を提供することが可能となるのではないか。品質を担保した上でより安価な後発医薬品を製造するために、後発医薬品メーカーのプロモーション機能を医薬品卸が中心的に担うべきである。そうすれば、後発医薬品メーカー間の過度な銘柄競争は淘汰されるだろう。
（2）メーカーに対する提言
[1]後発医薬品流通におけるコストを踏まえたリベート体系の導入
前述の通り、本研究会の調査により医薬品卸の経営は先発医薬品の利益で後発医薬品の赤字を補填している現状が明らかとなった。先発医薬品の場合は従来のリベート・アローアンスにより流通コストを吸収することが可能であるが、先発医薬品薬価の60％ないし50％で発売される後発医薬品については、コストを実額ベースで吸収できず赤字負担をせざるを得なくなっている。
後発医薬品数量シェア80％時代を見据え、後発医薬品のみでも卸経営は成り立つべきである。後発医薬品の安定的な流通を行うためにも、メーカーは先発医薬品のような率ベースのリベート体系ではなく、コストに応じた金額ベースでのリベート体系に変更すべきである。後発医薬品の価格が低下しても流通コストは変わらないため、このような体系への変更が実現できれば、医薬品卸が最低限かかっているコストを後発医薬品メーカーと共に負担していくことにより、後発医薬品のさらなる拡大に貢献していくことが可能となるであろう。
[2]新薬創出加算品における市場を歪めかねないマージン戦略の是正
医薬品流通の観点から考えると、新薬創出加算品の仕切価格に不合理に高すぎるものがあることが市場を歪める一因であると言えよう。本来であれば製品価値と仕切価格はリンクするものではない。価格は製品価値に基づく市場ニーズに応じて自然と形成されるものである。「仕切価が下がる」→「市場価格が下がる」という過去の呪縛にとらわれて高仕切価戦略を採用するメーカーの一部は、流通改善を着実に達成しつつある現在の医薬品卸機能の価格形成機能を完全に見誤っていると言わざるを得ない。医薬品卸の価格形成機能の成熟化により「仕切価の下げ」と「市場価格の下げ」の連動は弱まっており、仕切価が下がっても市場価格は過去ほど下がることはない。新薬創出加算の薬剤は、日本の医薬品卸が適正な価格交渉を行っているからこそ、加算が実現されているとも考えられる。
新薬創出加算品は専門性が高く病院市場が主体で販売されるので、現実としてMSはプロモーション機能を発揮しにくい。したがってその一部に限っては、残念ながらアローアンスの縮小は合理的と言わざるをえない。
一方、一部のリベートについては、現在の利益水準に即した適正な水準となっているとは言いがたい面があり、医薬品の安定供給のインフラを維持するため必要なリベート水準と比較して「恒常的な不足」が生じている。そして、本来リベートとして設定されるべきこの部分が、医薬品卸の利益状況を見ながら、アローアンスの名目で補填されている側面も否定できない。
現状では医薬品卸がメーカーと医療機関の間に介在することで価格の緩衝機能を果たしている。現在、一部の新薬創出加算品に見られる不合理な高仕切価状況は、こうした医薬品卸の有する価格緩衝機能が適切に評価されていないために生じているのではないか。今後、後発医薬品の拡大が大きく進む中でも、相変わらずこうした状況が続くようであれば、そうした品目については、アローアンスを放棄した上で本来の物流コストはすべてリベートとして別途設定し、価格交渉権はメーカーに返上して製品価値に見合った価格を目指して全ての医療機関・薬局と自ら価格交渉を行っていただく（＝「価格交渉権の大政奉還」）といった案も検討する必要があるのではないだろうか。
以上のような新薬加算品の現状や問題点を踏まえ、流通費用の負担の公平性を確保し、今後も医薬品の安定供給機能を持続可能なものとしていくため、下記の3点を提言する。
・一部の新薬創出加算品に見られる市場を歪めかねない不合理な高仕切価戦略は是正されなければならない。
・卸がプロモーション機能をさほど担っていない一部の新薬創出加算品については、アローアンスの本旨に照らしてこれを放棄する。一方、これまでアローアンスに含まれていた「恒常的な不足分」も含め、物流コストは全て仕切価に反映すべきである。これらの品目については、卸は売買差益のみで経営していく。
・当事者間で適正な仕切価への反映に合意できなかった場合、その品目について卸は価格交渉権を返上する。なお、このような流通に対して非協力的な企業についてはその製品を加算対象から除外するなど、流通費用負担の公平性を確保する方策を検討すべきではないだろうか。
