日本医療機能評価機構は、徐放性製剤を粉砕して投与した結果、体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例を15日付の「医療安全情報」で紹介し、処方されていた錠剤を病棟で初めて粉砕する場合は、粉砕しても良いかを薬剤師に問い合わせるか添付文書で確認するよう関係者に注意喚起した。
徐放性製剤を粉砕して投与したことにより、体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例は4件。
具体的には、研修医が患者に経鼻栄養チューブが挿入されていることを知らず、「ニフェジピンCR錠20mg」を処方した。
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